Quattro opzioni impopolari per cambiare il SSN • Secondo Welfare

La diagnosi è spietata: un servizio sanitario universalistico che riceve il 6,3% del PIL e che serve il secondo Paese più anziano al mondo non può riuscire a soddisfare i bisogni. Nel frattempo, in molti ambiti i servizi appaiono non seguire alcun criterio di priorità e la crescente distanza tra prescrizioni e capacità erogativa del Sistema Sanitario Nazionale (SSN)  disorienta cittadini e professionisti.

Partendo da questo quadro il Rapporto OASI 2024 del CERGAS, il Centro di Ricerche sulla gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale della SDA Bocconi, avanza quattro proposte di policy e management per affrontare la situazione. Opzioni che i coordinatori del Rapporto, Francesco Longo e Alberto Ricci, definiscono “tecnicamente realistiche, attuabili” ma largamente “impopolari”. Per questo la loro attuazione richiede “un parallelo lavoro per cambiare il public discourse”.

Le criticità del SSN

Il Rapporto descrive anzitutto quelle che sono ritenute le quattro criticità strategiche principali del SSN. Queste, spiega il documento, sono largamente fuori dal dibattito mediatico e politico e soprattutto dalla consapevolezza dell’opinione pubblica. Una situazione che non fa altro che peggiorare le diverse problematiche.

Situazione demografica

L’Italia è il secondo Paese più anziano al mondo dopo il Giappone, con un’incidenza degli over 65 sul totale della popolazione al 24%, in rapida ascesa al 30%. Questo comporta un trasferimento netto dalla fiscalità generale dello Stato all’INPS di 165 miliardi all’anno perché i contributi dei (pochi) lavoratori non sono sufficienti a coprire pensioni e spese assistenziali. Pertanto, è “difficile aumentare significativamente la spesa sanitaria pubblica”, spiega il Rapporto OASI. Allora “come erogare buoni servizi sanitari pur destinando alla sanità pubblica il 6,3% del PIL?”.

Priorità casuali

Inevitabilmente, occorre definire e selezionare le priorità di intervento, ad esempio, rispetto ad aree di patologia, setting assistenziali o cluster di popolazione. La verità è però che oggi, “non essendoci all’opera alcun processo consapevole di selezione delle priorità, queste ultime emergono casualmente, senza nessun processo esplicito di valutazione capace di massimizzare il beneficio sociale ottenibile con le risorse date”. Oggi rischia di prevalere la logica della risposta a chi per primo accede al sistema, senza valutare se ciò corrisponde a una priorità o meno. “L’intera filiera istituzionale opera delle prioritizzazioni implicite e casuali”.

Discrasia tra bisogni e consumi

Il Rapporto OASI osserva come considerando il regime SSN, comparando diverse tipologie di prestazioni, confrontando diverse regioni o territori di una stessa regione, si registrino differenze ampie nei volumi pro-capite, senza una relazione significativa con il quadro della domanda potenziale e dei bisogni. Oggi è il governo della produzione a dominare “l’agenda di policy, e di conseguenza, l’agenda manageriale”. Al contrario, “il governo della domanda risulterebbe decisamente più rilevante.”

Distanza tra prescrizioni e capacità erogativa

Da rilevare, infine, che anche la produzione del SSN è scesa se paragoniamo il 2023 con il 2019, “soprattutto in ambito ambulatoriale (-8%), pur essendoci più medici in servizio nel SSN rispetto al periodo pre-Covid”. Eppure, le ricette tendono ad aumentare, ad esempio le prime visite prescritte da specialisti ospedalieri e MMG sono aumentate del 31% a fronte di un calo nelle prestazioni del 10%. Questo significa che un alto numero di ricette non trovano una risposta nel SSN. Del resto, il 48% delle visite specialistiche è ottenuta in regime privato, ricorda il Rapporto. Non solo: “I dati delle regioni che hanno analizzato questo fenomeno fanno intravedere che, nei territori dove sono maggiori le prescrizioni, sono spesso elevati anche i consumi pubblici per abitante, ovvero vi è una maggiore produzione in regime SSN, ma cresce anche la distanza tra prescritto ed erogato, e dunque si riscontrano le liste di attesa sostanziali maggiori”, spiega il Rapporto OASI. Ciò significa che senza aver riorganizzato le prescrizioni, la pressione sulle liste di attesa rischia di essere “controproducente rispetto agli obiettivi di appropriatezza, equità ed costo-efficacia clinica”.

Quatto proposte impopolari per il SSN

Una analisi severa, dunque, laddove i coordinatori del Rapporto scrivono che l’Italia ha “da lungo tempo, preferito un sistema pensionistico generoso, bonus edilizi e una crescente enfasi sulla riduzione del cuneo fiscale all’incremento del fondo sanitario”. Dunque, quali sono le prospettive che restano per frenare la deriva attuale?

Governare le aspettative

Questo significa anzitutto “prendere consapevolmente atto” della scelta di finanziare in modo modesto il SSN, esplicitando senza mezzi termini cosa il servizio pubblico sia in grado di coprire e cosa no. In altre parole, allineare le aspettative dei cittadini alla realtà dei fatti. Una volta definiti i diritti esigibili e le aree di intervento, il SSN dovrebbe esplicitare quali siano i target prioritari. Ed esplicitare quali sono i criteri di accesso, “che dovrebbero essere diversi dalla disponibilità a pagare cifre davvero consistenti” come adesso capita in alcuni segmenti, come le residenze sociosanitarie. In questo modo, progressivamente, dovremmo determinare una convergenza tra il prescritto e l’erogabile dal SSN, attraverso maggiore chiarezza nei cittadini e nei professionisti.

Efficienza impopolare

Il SSN è su un sentiero di efficientamento da ormai 30 anni e “i ‘frutti bassi’ sono stati in gran parte colti”. Se si vuole proseguire sull’efficienza, allora, non resta che prendere la scala verso i rami alti dell’albero, dove le scelte sono politicamente costose perché impopolari. Un esempio? “Nella rete di offerta ospedaliera del SSN si contano ancora oltre 100 ospedali a gestione diretta con meno di 50 posti letto. Altrettanti sono tra i 50 e i 100 posti. Si tratta del 40% degli stabilimenti di ASL e ASST: è irrealistico pensare che tutti siano in condizioni di isolamento e che almeno una parte di essi non possa riorientare i propri servizi e il proprio personale sul versante territoriale”. Anche sul territorio è necessario riflettere, considerando che gli ambulatori e i laboratori SSN sono aumentati di 287 unità tra il 2019 e il 2022: il rapporto è ormai di circa 1 ogni 7.000 abitanti.

Compartecipazioni ridotte e capillari

Certo, si può sempre fare. Tuttavia, appare “poco plausibile economicamente e politicamente introdurre ulteriori prelievi dalle aree geografiche e dalle fasce sociali che già molto sostengono il Welfare”. In che modo, dunque, è possibile “articolare un sistema di ridotte, ma più capillari compartecipazioni, che riequilibri i contributi forniti e i benefici ottenuti tra cittadini-pazienti e SSN?”, si domandano gli esperti del CERGAS SDA Bocconi.

Trasformare la geografia dei servizi

Con un sistema ospedaliero “più asciugato e accentrato”, equipe mediche “itineranti tra stabilimenti ospedalieri”, una ampia diffusione di “servizi specialistici da remoto per pazienti che rimangono a casa o vanno in casa della comunità se non hanno una buona connessione”. Tenendo però presente che una tale modifica radicale implica “una trasformazione delle competenze professionali necessarie”. Indispensabile, “l’abbattimento di moltissimi dei silos professionali oggi presenti”. Appare necessario “più spazio ad esperti di service design, di ecosistemi digitali, ma soprattutto una incidenza maggiore del lavoro ‘laico’, come può essere un case manager amministrativo del 116117 o di un service center”. Fatto questo, “progressivamente, è fondamentale introdurre a tutti i livelli indicatori” che misurino l’appropriatezza, l’equità, l’aderenza e la qualità, anche percepita, della presa in carico.

La consapevolezza necessaria

In conclusione, come sottolineano Elio Borgonovi ed Amelia Compagni, presidente e direttrice del CERGAS, il Rapporto vuol diffondere conoscenza per fare in modo che chi crede nel SSN non debba accettare le scelte di altri. Il Rapporto spinge a pensare che ruolo è possibile giocare nel rilancio del SSN, quali soluzioni ricercare per la salute dei cittadini, per il benessere organizzativo del SSN e per la sua sostenibilità economica, sociale ed istituzionale. Citando don Milani “se sai sei, se non sai sei di un altro”.

Il Rapporto OASI 2024 è scaricabile gratuitamente a questa pagina.